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看过《我不是药神》,让我们来聊聊“慢粒”

2018-07-12  |  蝌蚪五线谱 原创 收藏(0)  | 


若问最近最火爆的电影,恐怕非《我不是药神》莫属。这部电影既没有高昂的成本,又缺乏“流量小生”,却不仅赚足了口碑,而且取得了优异的票房。连带着,电影中提到的慢粒和格列宁(现实生活中的原型为格列卫),也成了热门话题。

电影海报(图片来源:douban.com)

那么,什么是慢粒呢?

慢粒,指的是慢性髓系白血病(chronic myelogenous leukemia,CML)。这个名字,乍一看,有点难懂,其实细细分析起来,无非说了三件事。

第一,白血病。

白血病可以理解为“坏血病”,血细胞不合格,不但没有办法履行应有的责任,反而把正常的组织搞得七零八落。为什么不合格呢?因为,大人没有教育好。

对于血细胞们而言,造血干细胞,就是那个“大人”,而骨髓,则是教育场所。血细胞在骨髓里诞生(增殖),在骨髓里接受教育(分化),最后,同样是在骨髓里,拿到自己的毕业证(成熟),搭上高铁(血液循环),走向工作岗位(人体组织)。

人体造血过程(原图出处:cancer.gov)

根据岗位的不同,可以把血细胞分为两类。一类是特殊行业的,即淋巴细胞,它们属于人体免疫系统的一部分,功能大致与警察、军队相似;剩下的,则统称为髓细胞,包括粒细胞、单核细胞、红细胞等。相应的,骨髓内的造血干细胞,有两个分化方向,淋巴细胞和髓细胞。发生在前者的白血病,称之为淋巴细胞白血病;累及后者的白血病,就是髓系白血病。

至于慢性,是相较于急性而言的。做父母的,都希望自己的孩子有出息。有出息的指标之一,是受教育程度。一般而言,受教育程度越低,生活困难越重。白血病与此类似。如果血细胞停留在分化的早期阶段,成熟度非常低,病情发展便比较快,称之为急性白血病;反过来,血细胞停留在分化晚期,成熟度相对较高,称之为慢性白血病。

总结起来,所谓慢性髓系白血病,就是发生在多功能造血干细胞的恶性增生性肿瘤,影响范围上,以髓细胞为主,影响程度上,不像急性白血病那么迅速。

慢粒患者血液涂片,可见大量异常细胞(图片来源:en.wikipedia.org)

临床上,慢粒可以分为三个阶段。慢性期的症状非常不明显,除了脾脏肿大以外,通常只有乏力、低热等极其轻微的表现。在1~4年的慢性期后,是持续数月、数年不等的加速期。加速期,症状开始变得明显,除了显著发热、进行性体重下降以外,还可出现骨骼疼痛和出血。如果没有得到有效治疗,患者便会进入急变期,出现败血症和严重出血,往往在很短的时间内死亡。[1]

慢粒主要影响成年人,占成人白血病的15%。我国的发病率比全球发病率低,约在0.39/10万~0.55/10万。不过,国外的慢粒患者通常为老年人,一多半在60岁以上,我国的慢粒患者年轻的多,中位发病年龄在45~50岁之间。[2]

还好,有了格列卫。

1960年,宾夕法尼亚大学的两位学者在研究慢粒时发现,患者的细胞内,都含有一种异常染色体。因为宾夕法尼亚大学位于费城,所以,这种染色体(Ph染色体)便以费城染色体为名。染色体属于遗传物质,而遗传物质影响着人体的方方面面。比如,通过生成蛋白质,调控细胞的新陈代谢。

后续研究显示,这一小片异常的染色体,可以生成一种异常蛋白质(Bcr-Abl),而这种蛋白质,一旦进入骨髓细胞,便可以引起血细胞的异常增殖。[3]

Bcr-Abl蛋白(图片来源:researchgate.net)

既然慢粒是由异常蛋白质引起的,那么,只要干扰蛋白质的作用,不就能治疗慢粒了吗?1990年,齐默曼等学者运用计算机技术,对Bcr-Abl蛋白的结构进行了研究。结果显示,这种蛋白质,跟口袋差不多,通过中间的“口”与其他物质进行结合。随后,诺华制药(Novartis)对一千余种小分子化合物进行筛选,终于发现,编号ST1571的物质,可以把口袋扎上,抑制Bcr-Abl蛋白的作用。这就是今天我们说的格列卫(伊马替尼)。[4]

格列卫的作用机理(图片来源:kohnpharmaceuticals.weebly.com)

格列卫的治疗效果非常确切,只要患者按时、足量服药,十年生存率可以达到90%。此外,服药不像干细胞移植手术,对正常生活的影响极小。唯一的问题,是价格昂贵。

医学界一直有替代药物的讨论,希望在不影响生存率的前提下,尽量降低患者的花销;诺华在2003年启动了全球患者援助项目(GIPAP),实行买三送九的优惠,在一定程度上,降低了患者的金钱负担,政府也一直在积极探索。2012年,江苏省率先将格列卫纳入医保报销范围,有药了,做骨髓移植的就少了,相应的,看护负担和社会成本大大降低。[5]国家层面,一方面启动了药物谈判机制,说服药企降价。另一方面,今年4月的国务院常务会议上,决定对进口抗癌药物实施零关税,鼓励创新药物进口。

总之,《我不是药神》唤醒了大众对慢粒的关注,关注是解决问题的第一步,剩下的,就要看临床、制药、政府各部门的努力了。希望在不久的将来,每一位慢粒患者,都能得到及时、有效、经济的治疗。

参考文献

[1]陈再英, 钟南山. 内科学[M]. 人民卫生出版社, 2008.

[2]王建祥, 沈志祥, 黄晓军. 中国慢性髓系白血病诊断与治疗指南[J]. 中华血液学杂志, 2011, 32(6): 425–432.

[3]安明榜. 格列卫 (甲磺酸伊马替尼)——一个里程碑式的发现[J]. 药学与临床研究, 2010, 18(2): 101–103.

[4]王仆, 王景明. 格列卫—人类第一个分子靶向肿瘤生成机制的抗癌新药[J]. 临床血液学杂志, 2002, 15(4): 187–189.

[5]陈苏宁, 范长生, 盛广影等. 扩大医保报销对慢性髓性白血病治疗的影响——一项基于真实世界数据的卫生经济研究[J]. 中国医疗保险, 2017(8): 55–60.

作者:赵言昌

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